カルテ開示の手順
受付
必要書類(下記参照)をご準備の上、入院受付窓口へ「カルテ開示の申し込みをしたい」旨をお申し出ください。
開示申出書の記入と必要書類の提出をしていただきます。
開示資料準備
必要書類を受理してから、2週間程お時間を頂く場合があります。完成次第、ご依頼者様へご連絡いたします。
代金支払い・開示資料の受け取り日時についてご相談させていただきます。
お支払い・開示資料のお渡し
入院受付窓口へ「カルテ開示の支払いにきた」旨と診療情報管理室担当者をお伝えください。
開示代金をお支払いいただき、開示資料をお渡しいたします。
カルテ開示の必要書類
申し込みにおいて、開示申出書の記入と下記書類が必要となりますので、ご準備ください。
必須資料
- 開示申出書兼同意書（PDF:71KB)
- 下記表の該当する書類
その他資料
- 下記表を参考にしていただき、必要時ご記入お願いいたします。
- 委任状 （ PDF:40KB）
| 開示請求できる方 | 必要書類 |
|---|---|
| 1.患者本人（満15歳以上） | 身分証の写し ※1 |
| 2.患者本人（15歳未満） | 身分証の写し ※1 |
| 親権者の身分証明書 ※1 | |
| 3.成年被後見人の法定代理人 | 患者本人の身分証の写し ※1 |
| 法定代理人の身分証明書 ※1 | |
| 本人との間柄を証明する書類（戸籍謄本など） | |
| 4.患者本人が満15歳以上の未成年者の法定代理人 | 患者本人の身分証の写し ※1 |
| 法定代理人の身分証明書 ※1 | |
| 本人との間柄を証明する書類（戸籍謄本など） | |
| 5.当該本人の同意を得た親族（配偶者又は2親等までの親族） | 患者本人の身分証の写し ※1 |
| 委任状 | |
| 親族等の身分証明書 ※1 | |
| 本人との間柄を証明する書類（戸籍謄本など） | |
| 6.ご遺族の場合（配偶者又は2親等までの親族） | 親族等の身分証明書 ※1 |
| 本人との間柄を証明する書類（戸籍謄本など） | |
| 7.診療情報の開示申出について患者本人が 意志表示できないと認められる場合はその親族 |
親族等の身分証明書 ※1 |
| 本人との間柄を証明する書類（戸籍謄本など） |
※1 身分証明書は下記の中からいずれか1点のコピー（有効期限内のものに限る）
- 運転免許証
- 住民基本台帳カード
- マイナンバーカード（個人番号カード）
- 旅券（パスポート） ※顔写真の掲載ページと現住所記載ページを共に提出ください。
- 身体障害手帳 ※顔写真、住所欄のページを共に提出ください。
- 各種年金手帳 ※住所欄のページを提出ください。
- 印鑑登録証明書
- 住民票
問い合わせ先
ご不明な点等ありましたら、代表者番号にお掛けいただき下記担当者へご連絡ください。
担当部署：事務部 診療情報管理室
受付時間：
平日：8：30～16：30
土曜：8：30～12：00
※日曜・祝日は対応できかねますのでご了承下さい。
