カルテ開示の手順
受付
開示申出書のご記入と必要書類(下記参照)をご準備の上、当院診療情報管理室宛てにご郵送ください。
開示資料準備
開示申出書・必要書類が確認でき次第、開示の手続きに入らせていただきます。
必要書類を受理してから、2週間程お時間を頂く場合があります。完成次第、ご依頼者様へご連絡いたします。
※開示内容についてお電話にてご連絡させていただく場合がございます。
お支払い・開示資料のお渡し
開示の準備が整いましたら、請求書を郵送いたしますのでお振り込みください。
お振り込みが確認でき次第、開示資料と領収書をお送りいたします。
※送料・振込手数料に関しましては依頼者様にてご負担をお願いしております。
カルテ開示の必要書類
申し込みにおいて、開示申出書の記入と下記書類が必要となりますので、ご準備ください。
資料のダウンロード
- 開示申出書兼同意書（PDF:71KB) ※同意書は当院の様式以外でも可
- 委任状（PDF:40KB) ※委任状は当院の様式以外でも可
| 開示請求できる方 | 必要書類 |
|---|---|
| 8.診療契約等に関する代理権が付与されている 任意代理人・任意後見人（弁護士など） | 患者本人の身分証の写し ※1 |
| 任意代理人の身分証の写し ※2 | |
| 委任状 | |
| 本人の同意書 |
※1 身分証明書は下記の中からいずれか1点のコピー（有効期限内のものに限る）
- 運転免許証
- 住民基本台帳カード
- マイナンバーカード（個人番号カード）
- 旅券（パスポート） ※顔写真の掲載ページと現住所記載ページを共に提出ください。
- 身体障害手帳 ※顔写真、住所欄のページを共に提出ください。
- 各種年金手帳 ※住所欄のページを提出ください。
- 印鑑登録証明書
- 住民票
問い合わせ先
ご不明な点等ありましたら、代表者番号にお掛けいただき下記担当者へご連絡ください。
担当部署：事務部 診療情報管理室
受付時間：
平日：8：30～16：30
土曜：8：30～12：00
※日曜・祝日は対応できかねますのでご了承下さい。
